Диаминфторид серебра (SDF): кариес без бормашины

В рецензируемом журнале JAMA Pediatrics опубликовано клиническое исследование III фазы по диаминфториду серебра (silver diamine fluoride, SDF) у 830 детей младше 6 лет. Раствор 38% SDF наносят на кариозную полость за считаные секунды, без сверления, инъекций и седации. При повторных аппликациях раз в шесть месяцев он остановил кариес более чем в половине пораженных молочных зубов.

Что произошло

Исследователи под руководством Мичиганского университета провели клиническое исследование III фазы. В нем участвовали 830 детей младше 6 лет. Их набирали через стоматологические клиники, педиатрические практики и программы Head Start и Early Head Start (федеральные программы раннего образования для семей, которые подходят по критериям) в штатах Мичиган, Нью-Йорк и Айова.

Тестировали препарат Advantage Arrest 38% SDF производства Elevate Oral Care. Врач наносит жидкость на полость маленьким аппликатором с губкой. Результат: при обработке каждые шесть месяцев кариес был остановлен (arrested) более чем в половине пораженных молочных зубов. В стоматологии «остановка» означает, что очаг перестает разрушаться. Утраченную ткань зуба метод не восстанавливает, в отличие от пломбы.

Работа началась в 2018 году и продолжалась, несмотря на пандемию COVID-19. Участвовали Мичиганский университет, Нью-Йоркский университет, Университет Айовы и Университет Индианы. Финансирование — более $12 млн от Национального института стоматологических и черепно-лицевых исследований (NIDCR, NIH).

Почему это важно

Кариес — самое частое хроническое заболевание детского возраста: им страдают более 40% детей в США. Он долго может протекать малосимптомно. Нелеченый процесс приводит к сильной зубной боли, инфекциям, нарушениям питания и сна, пропускам школы и повторным визитам к врачам.

Ежегодно тысячи маленьких детей в США попадают в отделения неотложной помощи из-за нелеченого кариеса. Врачи скорой помощи обычно не могут выполнить стоматологические вмешательства, необходимые для устранения причины. Часть детей в итоге попадает на операцию под общим наркозом.

Маленьким пациентам сложно выдержать длительную процедуру, а многие испытывают сильный страх. SDF не требует оборудования и манипуляций, нужных для пломбирования.

Есть и регуляторный аспект. SDF не новое вещество, его десятилетиями используют в разных странах. В США FDA одобрило его в 2014 году как медицинское изделие для лечения гиперчувствительности зубов. Для остановки кариеса его применяют off-label. Не хватало крупных клинических данных по американской популяции о безопасности и эффективности именно при кариесе. Результаты, по словам авторов, могут лечь в основу заявки производителя на одобрение FDA в качестве препарата для остановки кариеса. Это, как отмечают исследователи, может увеличить использование метода, улучшить оплату страховыми компаниями и сделать качество продукта более единообразным.

Педиатры видят детей задолго до первого визита к стоматологу. Поэтому авторы надеются на более широкое применение метода в педиатрических учреждениях с последующим направлением в «стоматологический дом» (dental home), то есть к постоянному стоматологу.

Что нужно знать к USMLE

Сам SDF на экзамене вряд ли встретится, но патогенез и профилактика кариеса относятся к популярному общему контексту. Ниже общеучебные факты, а не данные исследования.

• Патогенез кариеса — многофакторный процесс: зуб + бактериальная биопленка (зубной налет) + ферментируемые углеводы + время. Это динамический баланс деминерализации и реминерализации.
• Streptococcus mutans — ключевой возбудитель. Из сахарозы с помощью глюкозилтрансферазы он синтезирует внеклеточные глюканы, которые помогают бактериям прикрепляться к эмали. Кислота образуется при ферментации углеводов, главным образом в виде молочной кислоты. Также участвуют Lactobacillus и другие кислотообразующие бактерии.
• Эмаль состоит преимущественно из гидроксиапатита Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂. При падении pH ниже критического (около 5,5) он растворяется, и начинается деминерализация.
• Фторид действует несколькими путями: встраивается в кристаллы с образованием фторапатита, более устойчивого к кислоте, усиливает реминерализацию и угнетает бактериальный метаболизм (в частности, фермент энолазу). Его эффект в основном местный, топический.
• В SDF серебро обладает антибактериальным действием, а фторид укрепляет минеральную структуру. Это объясняет двойной механизм, о котором сообщают авторы исследования.
• Избыток фторида в период формирования зубов вызывает флюороз (крапчатая эмаль). Хроническая избыточная экспозиция может приводить к скелетному флюорозу, а острая передозировка — к тошноте, рвоте и гипокальциемии.
• Профилактика у детей: фторирование питьевой воды, фторсодержащие зубные пасты, фторидный лак, гигиена и ограничение сахара. В США фторидный лак рекомендуют наносить на молочные зубы с момента прорезывания, и его применение входит в компетенцию педиатров.
• Раннее детское кариес (early childhood caries) связан с ночным кормлением из бутылочки или частыми перекусами сладкими напитками. Классически поражаются верхние резцы.
• Осложнения нелеченого кариеса: пульпит, периапикальный абсцесс, одонтогенная инфекция. Тяжелый вариант при поражении нижних моляров — ангина Людвига (флегмона подчелюстного, подъязычного и подбородочного пространств с риском обструкции дыхательных путей).
• Нужно отличать остановку кариеса (SDF) от восстановления (пломба). SDF не возвращает утраченную ткань.

Ограничения

• Главный побочный эффект — потемнение. SDF необратимо окрашивает пораженную часть зуба в темный цвет. На передних зубах это особенно заметно. Авторы называют потемнение в основном косметической проблемой, но оно может повлиять на выбор семьи.
• Остановка кариеса достигнута не везде. Речь о «более чем половине» зубов при нанесении раз в шесть месяцев. Значит, значительная часть очагов не была остановлена.
• Метод не замена всем видам лечения. Он не восстанавливает ткань зуба. Из материалов не следует, что он подходит при любом поражении.
• Исследование проведено у детей младше 6 лет и на молочных зубах. Пользу для пожилых, людей с инвалидностью или выраженной тревожностью предполагает ведущий исследователь, но это предположение, а не результат данного исследования.
• Часть деталей в доступных материалах не раскрыта. Нет подробностей о группе сравнения, длительности наблюдения, точных долях по разным подгруппам и частоте нежелательных явлений. Интерпретировать результаты стоит с оглядкой на полный текст публикации.
• Источник — пересказ. Это новостное изложение (ScienceDaily), а не оригинальная статья. Исследование финансировал NIDCR, а испытанный продукт поставил производитель. Результаты могут быть использованы в его заявке в FDA.
• Регуляторный статус. Для остановки кариеса SDF в США пока остается off-label. Одобрение FDA на это показание не получено.

Частые вопросы

Что такое диаминфторид серебра (SDF)?

Это жидкий раствор серебра и фторида. В исследовании использовали 38% раствор. Его наносят на кариозную полость аппликатором, и он останавливает прогрессирование кариеса без сверления и пломбы.

SDF одобрен FDA для лечения кариеса?

Пока нет. В 2014 году FDA одобрило SDF как медицинское изделие против гиперчувствительности зубов. Для остановки кариеса его применяют off-label. Новые данные могут поддержать заявку на официальное одобрение этого показания.

Можно ли использовать SDF вместо пломбы?

Это решение врача и родителей. Авторы показали, что метод останавливает кариес в большинстве, но не во всех случаях и не восстанавливает ткань зуба. Он необратимо окрашивает пораженный участок в черный цвет. Данная статья носит образовательный характер и не является рекомендацией по лечению.

Коротко

• В исследовании III фазы (830 детей младше 6 лет, JAMA Pediatrics) 38% SDF при нанесении раз в полгода остановил кариес более чем в половине пораженных молочных зубов без сверления и анестезии.
• Главный минус — необратимое потемнение обработанного участка. SDF останавливает кариес, но не восстанавливает ткань, а в США пока применяется off-label.
• Для USMLE важно помнить механизм кариеса (S. mutans, молочная кислота, деминерализация гидроксиапатита), роль фторида (фторапатит) и профилактику, включая фторидный лак и фторирование воды.