ЛСД и псилоцибин: мозговой кровоток и USMLE

Согласно новой работе, о которой сообщает Medical Xpress, ЛСД и псилоцибин сдвигают кровоток в мозге в противоположных направлениях. Оба вещества изучают как возможные средства при депрессии и других психических расстройствах. Это лишь предположение авторов («study suggests»), и клинической пользы из него не следует.

Что произошло

В кратком описании новости сказано, что два классических психоделика, ЛСД и псилоцибин, по-разному влияют на мозговой кровоток. Эффекты направлены в противоположные стороны. Оба вещества сейчас обсуждаются как кандидаты для терапии депрессии и других психических расстройств.

Авторы формулируют вывод осторожно, как предположение. Из этого результата нельзя делать вывод, что один препарат «лучше» другого или что разница в кровотоке объясняет терапевтический эффект.

Мне доступно только краткое описание новости. Дизайн исследования, размер выборки, метод измерения кровотока, конкретные области мозга и величины эффекта в нём не указаны. Поэтому я их не называю и не угадываю, в том числе то, где кровоток вырос, а где снизился. Полные данные смотрите в оригинальной публикации Medical Xpress и в самой статье, на которую она ссылается.

Почему это важно

Оба вещества относят к серотониновым психоделикам, которые действуют главным образом через 5-HT2A-рецепторы. Поэтому их часто воспринимают как «близнецов» с одним механизмом. Новость показывает, что у близких по фармакологии веществ физиологические эффекты могут различаться. Это относится и к сосудистому компоненту, который обычно остаётся в тени.

Для нейровизуализации это принципиально. Большинство функциональных исследований мозга использует BOLD-сигнал fMRI, который отражает нейроваскулярное сочетание, то есть связь нейрональной активности с локальным кровотоком и оксигенацией. Если препарат сам меняет тонус сосудов или кровоток, интерпретация BOLD усложняется: изменение сигнала не всегда равно изменению нейрональной активности. Это общий методологический принцип, а не вывод из данной новости.

Для практикующего врача и студента значение скорее образовательное. Работа напоминает, что к «психоделикам при депрессии» нужно подходить как к фармакологии, а не как к единому классу с одинаковыми свойствами.

Что нужно знать к USMLE: ЛСД, псилоцибин и 5-HT2A-агонисты

Ниже общеучебные факты по теме. Они не взяты из новости, но именно их проверяют на экзамене.

• Механизм. ЛСД и псилоцибин (точнее, его активный метаболит) являются агонистами 5-HT2A-рецепторов, сопряжённых с Gq-белком. Каскад: Gq → фосфолипаза C → IP3 и DAG → выход Ca²⁺ и активация протеинкиназы C.
• Локализация. 5-HT2A-рецепторы много в коре, особенно на пирамидных нейронах V слоя. Рецепторы этого типа есть и на гладкомышечных клетках сосудов, где их активация обычно вызывает вазоконстрикцию. Как именно это связано с результатами новой работы, из источника неясно.
• ЛСД — производное эрголина (как и алкалоиды спорыньи). Действует также на 5-HT1A, 5-HT2C и дофаминовые рецепторы. Эффект длится порядка 8–12 часов.
• Псилоцибин — пролекарство. Он дефосфорилируется щелочной фосфатазой до псилоцина, который и является активным веществом. Источник — грибы рода Psilocybe. Действие короче, чем у ЛСД, около 4–6 часов.
• Клиника интоксикации. Типичны зрительные галлюцинации и иллюзии, синестезии, искажение восприятия времени, мидриаз, тахикардия, повышение АД, тревога («bad trip»). При интоксикации сознание, как правило, сохранено, это отличает её от делирия.
• Толерантность. К ЛСД она развивается быстро (тахифилаксия) и перекрёстна с псилоцибином. Физической зависимости и классического синдрома отмены нет.
• HPPD. Расстройство, связанное с персистирующим нарушением восприятия после галлюциногенов (hallucinogen persisting perception disorder), описано в DSM-5. Это повторяющиеся зрительные феномены, например «следы» за движущимися объектами, спустя время после приёма.
• Дифференциальная диагностика. PCP (антагонист NMDA) даёт нистагм, агрессию и анальгезию. MDMA повышает выброс серотонина и сопровождается гипертермией и гипонатриемией. Каннабиноиды дают конъюнктивальную инъекцию и повышенный аппетит. Серотониновые психоделики на этом фоне выделяются преимущественно перцептивными нарушениями.
• Ведение острой интоксикации (принцип). В основном поддерживающее: спокойная обстановка, наблюдение, при выраженном возбуждении бензодиазепины.
• Скрининг. Стандартные иммунохимические тесты мочи на наркотики ЛСД и псилоцин обычно не выявляют.
• Правовой статус и исследования. В США оба вещества относятся к Schedule I. Клинические испытания при депрессии обычно исключают пациентов с личным или семейным анамнезом шизофрении и биполярного расстройства. Причина в том, что психоделики могут провоцировать психоз у предрасположенных людей.
• Нейровизуализация. BOLD-fMRI измеряет кровоток косвенно. ASL (arterial spin labeling) оценивает перфузию, ПЭТ с ФДГ показывает метаболизм глюкозы. Умейте объяснить, чем эти методы отличаются.

Ограничения

• Статус вывода. Авторы сами говорят о предположении («suggests»). Это не доказанный механизм и не доказательство клинической пользы.
• Мало данных о дизайне. У меня нет сведений о том, на ком проведено исследование (люди или животные), сколько участников было, какой метод использован и были ли контрольные группы. Без этого нельзя оценить надёжность результата.
• Разница в кровотоке не равна эффекту при депрессии. Из новости не следует, что изменение кровотока связано с настроением, симптомами или исходами лечения.
• Не руководство к действию. Материал не даёт оснований для применения этих веществ вне разрешённых клинических исследований. Индивидуальных рекомендаций здесь нет.
• Ограниченный источник. Статья опирается на краткое описание новости, а не на полный текст публикации.

Частые вопросы

Правда ли, что ЛСД и псилоцибин действуют на мозговой кровоток противоположно?

По сообщению Medical Xpress, новая работа показывает сдвиги кровотока в противоположных направлениях. Авторы подают это как предположение. Подробности, включая направление изменений в конкретных зонах, нужно смотреть в оригинале.

Означает ли это, что один из препаратов лучше при депрессии?

Нет. Из новости не следует, что различия в кровотоке влияют на эффективность или безопасность. Клинической пользы авторы не заявляют.

Что из этой темы чаще всего встречается на USMLE?

Чаще всего спрашивают про механизм через 5-HT2A и Gq, клинику интоксикации и её отличие от PCP, MDMA и каннабиса. Также спрашивают про HPPD, отсутствие физической зависимости и то, что псилоцибин является пролекарством псилоцина.

Коротко

• Новая работа, по описанию Medical Xpress, предполагает, что ЛСД и псилоцибин сдвигают мозговой кровоток в противоположных направлениях. Клинической пользы из этого не следует.
• Оба вещества — агонисты 5-HT2A, но их физиологические эффекты могут различаться. Для интерпретации BOLD-fMRI это важно.
• К экзамену учите механизм (Gq), клинику интоксикации, дифференциальный диагноз с PCP и MDMA, HPPD и тот факт, что псилоцибин — пролекарство.