Остеоартрит колена и инулин: GLP-1 и USMLE

В рандомизированном исследовании INSPIRE у взрослых с остеоартритом коленного сустава ежедневный приём пребиотика инулина сопровождался уменьшением боли, лучшей силой хвата и сниженной чувствительностью к боли. Параллельно выросли уровни бутирата и GLP-1, и авторы предполагают связь с микробиотой кишечника. Это пока гипотеза, а не доказанный механизм.

Что произошло

Исследователи из Ноттингемского университета опубликовали в журнале Nutrients результаты шестинедельного рандомизированного контролируемого исследования INSPIRE. В нём участвовали 117 взрослых с остеоартритом коленного сустава.

Участников распределили на четыре группы:

• инулин отдельно;
• упражнения с цифровой поддержкой (физиотерапия) отдельно;
• инулин вместе с физиотерапией;
• плацебо.

Такой дизайн позволил оценить эффект добавки и упражнений по отдельности и в сочетании.

По сообщению авторов, и инулин, и физиотерапия по отдельности уменьшали боль в колене. Инулин при этом дал дополнительные эффекты, которых не было в группе одной физиотерапии: лучшую силу хвата и сниженную чувствительность к боли. У принимавших инулин выросли уровни бутирата (короткоцепочечной жирной кислоты) и GLP-1. Более высокий GLP-1 был связан с лучшей силой хвата, но причинность это не доказывает.

Отдельно отмечена приверженность лечению. Из группы «только инулин» выбыли 3,6% участников, из группы «только физиотерапия» — 21%.

Почему это важно

Остеоартрит — одна из главных причин хронической боли и инвалидности у пожилых. Лечение обычно направлено на симптомы и сохранение подвижности. Анальгетики помогают, но могут давать нежелательные эффекты, а программы упражнений трудно выдерживать, особенно при постоянной боли.

Интерес к работе связан с тем, что она затрагивает ось «кишечник — микробиота — нервная система — мышцы». Авторы говорят о возможной оси «кишечник — мышцы — боль». Пониженная чувствительность к боли согласуется с идеей, что в хронической боли при остеоартрите участвует не только повреждение сустава, но и изменённая обработка болевых сигналов нервной системой. Для будущего врача это хороший пример того, как клиническая картина не всегда соответствует рентгенологической.

Для студента, готовящегося к экзамену, здесь удобная точка входа в несколько тем сразу: патофизиология остеоартрита, пребиотики и короткоцепочечные жирные кислоты, инкретины.

Что нужно знать к USMLE

Остеоартрит (ОА):

• Это дегенеративное заболевание суставного хряща с вторичными изменениями кости. Классический воспалительный процесс, как при ревматоидном артрите, для него не характерен.
• Факторы риска: возраст, ожирение, травмы сустава, повторяющиеся нагрузки.
• Боль усиливается при нагрузке и стихает в покое. Утренняя скованность короткая, обычно до 30 минут.
• Рентген: сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз, субхондральные кисты.
• На кистях поражаются дистальные межфаланговые суставы (узелки Гебердена) и проксимальные (узелки Бушара). Пястно-фаланговые суставы обычно сохранны.
• Для сравнения, при ревматоидном артрите поражаются пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы, утренняя скованность длится больше часа, а СОЭ и СРБ повышены. При ОА маркёры системного воспаления обычно в норме.
• Стандартное лечение: снижение веса, физические упражнения, парацетамол, НПВП (местные или системные, с учётом рисков для ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы), внутрисуставные глюкокортикоиды. Из ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина при ОА используют дулоксетин.

Пребиотики, микробиота и SCFA:

• Инулин — фруктан, он не расщепляется амилазой и ферментами тонкой кишки, поэтому доходит до толстой кишки.
• Пребиотик питает полезные бактерии, пробиотик — это сами живые микроорганизмы.
• При ферментации бактерии образуют короткоцепочечные жирные кислоты: ацетат, пропионат, бутират.
• Бутират — главный источник энергии колоноцитов. Он поддерживает барьер слизистой и влияет на воспаление.
• Частые побочные эффекты избытка ферментируемой клетчатки — вздутие и газообразование.

GLP-1:

• Вырабатывается L-клетками подвздошной и толстой кишки в ответ на приём пищи.
• Эффекты: глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина, подавление глюкагона, замедление опорожнения желудка, чувство насыщения.
• Быстро разрушается ферментом DPP-4. Поэтому используют ингибиторы DPP-4 (ситаглиптин) и устойчивые агонисты рецептора GLP-1 (семаглутид, лираглутид).
• Нежелательные эффекты агонистов: тошнота, рвота, риск панкреатита и холелитиаза. Они противопоказаны при медуллярном раке щитовидной железы в анамнезе или в семье и при MEN2.
• Инулин в исследовании не был агонистом GLP-1. Изучали, может ли поддержка микробиоты влиять на собственную продукцию гормона.

Боль:

• Центральная сенсибилизация — повышенный ответ ЦНС на болевые стимулы. Она помогает объяснить, почему выраженность боли при ОА не всегда совпадает со степенью структурных изменений.
• Сила хвата широко используется как простой показатель мышечной силы и связана с саркопенией у пожилых.

Ограничения

• В исследовании 117 участников, разделённых на четыре группы, и длилось оно всего шесть недель. Долгосрочные результаты неизвестны.
• Связь между микробиотой, бутиратом, GLP-1 и болью — предполагаемая. Рост бутирата и GLP-1 и их ассоциация с силой хвата не доказывают, что именно они вызвали улучшение. Авторы сами подчёркивают, что причинность не установлена.
• В доступных материалах нет данных о дозе инулина, шкалах оценки боли, величине эффекта и результатах комбинированной группы. Без них нельзя судить, насколько улучшение значимо клинически.
• Более низкий отсев в группе инулина говорит о лучшей переносимости схемы, но не доказывает большей эффективности.
• Данные нельзя переносить на другие виды клетчатки и другие суставы. Это не рекомендация по лечению конкретных пациентов.
• Слова авторов о безопасности и хорошей переносимости основаны на этом небольшом исследовании. Для сильных выводов нужны более крупные независимые РКИ.

Частые вопросы

Помогает ли клетчатка при остеоартрите колена?

В исследовании INSPIRE инулин уменьшал боль в колене. Но это одно небольшое шестинедельное исследование, и подтверждения в более крупных работах пока нет. До этого момента его стоит воспринимать как перспективное, а не как установленный метод лечения.

Что такое инулин и чем пребиотик отличается от пробиотика?

Инулин — природная растворимая клетчатка, содержащаяся, например, в корне цикория и топинамбуре. Её не переваривают ферменты тонкой кишки, и в толстой кишке её используют бактерии. Пребиотик «кормит» собственные бактерии, пробиотик же сам содержит живые микроорганизмы.

Какую роль играет GLP-1 в этом исследовании?

У принимавших инулин были выше уровни GLP-1, а более высокий GLP-1 ассоциировался с лучшей силой хвата. Гормон связывают с регуляцией боли и состоянием мышц, но исследование не показало, что именно он вызывает улучшение. Агонистов GLP-1 вроде семаглутида в этом исследовании не применяли.

Коротко

• В РКИ INSPIRE (117 взрослых, 6 недель) инулин при остеоартрите колена уменьшал боль и дополнительно улучшал силу хвата и снижал болевую чувствительность. Из группы инулина выбыли 3,6% участников, из группы физиотерапии — 21%.
• Рост бутирата и GLP-1 намекает на роль микробиоты, но связь остаётся гипотезой.
• К USMLE: ОА как дегенеративное заболевание без системного воспаления, SCFA и бутират как топливо колоноцитов, физиология GLP-1 и его деградация DPP-4.