TIVA vs ингаляционная анестезия: результаты исследования VITAL

В Великобритании опубликованы результаты исследования VITAL, крупнейшего на сегодня сравнения двух основных видов общей анестезии. Тотальная внутривенная анестезия (TIVA) на основе пропофола и ингаляционная анестезия летучими газами не различались по основному показателю восстановления после больших плановых операций. TIVA дала лишь небольшое преимущество в самочувствии на следующий день: пациенты реже жаловались на тошноту, рвоту, жажду и охриплость.

Что произошло

Исследование VITAL провели Университет Уорика и Royal Marsden NHS Foundation Trust. В нём участвовали 2507 пациентов из 49 больниц NHS. Результаты опубликованы в JAMA, а отдельный экономический анализ вышел в журнале Anaesthesia.

Дизайн, как он описан в источнике:

• Популяция: пациенты 50 лет и старше, которым предстояла большая плановая внесердечная операция.
• Рандомизация: одна группа получала TIVA, то есть непрерывную инфузию пропофола. Другая получала летучие анестетики, например севофлуран или изофлуран.
• Основной исход: число дней, прожитых вне больницы, за 30 дней после операции.

Результаты:

• По основному исходу значимой разницы между группами не было.
• Частота крупных осложнений, делирия и смерти через 30 дней, 90 дней и 6 месяцев тоже была сходной.
• В группе TIVA на следующий день после операции реже отмечали жажду, охриплость, тошноту и рвоту. Авторы трактуют это как умеренное улучшение раннего восстановления и комфорта.
• Экономический анализ показал, что обе методики стоят NHS примерно одинаково и дают сходное качество жизни за шесть месяцев.

Исследователи делают вывод, что для взрослых при большой внесердечной хирургии обе методики клинически и экономически эквивалентны. Поэтому выбор можно оставить за врачом и пациентом: учитывать предпочтения, опыт анестезиолога и местную доступность.

Почему это важно

В Великобритании ежегодно выполняют более 1,5 млн больших внесердечных операций, и обе техники используются рутинно. Анестезиологи спорили давно. Сторонники TIVA говорили о более гладком пробуждении, меньшей тошноте и меньшей боли. Другие указывали на редкие риски, например кратковременное возвращение сознания во время операции. Крупного британского рандомизированного исследования, которое решило бы этот спор, раньше не было.

VITAL даёт «нулевой» результат, и он тоже ценен. Он не подтверждает, что одну методику нужно навязывать всем. Главный исследователь Joyce Yeung отметила, что для большинства пациентов при больших операциях оба метода равноценны, и врачам не нужно переходить на более новую или «якобы лучшую» технику под давлением.

Отдельно стоит учесть, что источник называет летучие анестетики мощными парниковыми газами. Экологический эффект в VITAL не оценивали, но тема набирает интерес.

Что нужно знать к USMLE

Исследование не заменяет фармакологию, но хорошо повторить на нём базу по общим анестетикам:

• Пропофол потенцирует GABA-A рецептор, увеличивая продолжительность открытия хлорного канала. Быстро наступает и быстро заканчивается действие из-за перераспределения из мозга в мышцы и жир. Препарат обладает противорвотным эффектом.
• Побочные эффекты пропофола: гипотензия (вазодилатация и угнетение миокарда), угнетение дыхания, боль при введении. Препарат выпускают в липидной эмульсии, поэтому возможна гипертриглицеридемия. Редкое осложнение длительных высокодозных инфузий — синдром инфузии пропофола (метаболический ацидоз, рабдомиолиз, сердечная недостаточность).
• Летучие анестетики (севофлуран, изофлуран, десфлуран, галотан) и закись азота вводят ингаляционно. Механизм действия сложный и до конца не определён, он включает потенцирование ингибирующих и угнетение возбуждающих каналов.
• MAC (минимальная альвеолярная концентрация) — концентрация, при которой у 50% пациентов нет двигательной реакции на разрез. Чем выше липидорастворимость, тем ниже MAC и тем выше потенция.
• Коэффициент распределения кровь/газ: чем он ниже (десфлуран, закись азота), тем быстрее наступает индукция и пробуждение. Высокая растворимость в крови (галотан) означает медленную индукцию.
• Злокачественная гипертермия: триггеры — летучие анестетики и сукцинилхолин. Это аутосомно-доминантная мутация, чаще в гене RYR1, с неконтролируемым выходом кальция из саркоплазматического ретикулума. Проявления: гипертермия, ригидность, гиперкалиемия, повышение КФК и ETCO₂. Лечение — дантролен. Поскольку пропофол не является триггером, TIVA применяют у предрасположенных пациентов.
• Классические побочные эффекты отдельных препаратов:
• галотан — гепатит;
• метоксифлуран — нефротоксичность;
• энфлуран — судороги;
• закись азота — диффузия в закрытые газовые полости (пневмоторакс, кишечная непроходимость) и угнетение метионинсинтазы при длительном применении;
• севофлуран — приятный запах, удобен для масочной индукции у детей.
• PONV (послеоперационная тошнота и рвота): факторы риска по шкале Apfel — женский пол, отсутствие курения, PONV или укачивание в анамнезе, послеоперационные опиоиды. Ингаляционные анестетики и закись азота повышают риск. Профилактика: антагонисты 5-HT3 (ондансетрон; помнить об удлинении QT), дексаметазон, дроперидол, антагонисты NK1. Результат VITAL по тошноте на следующий день согласуется с этой базой.
• Другие внутривенные анестетики: этомидат (стабильная гемодинамика, подавление надпочечников), кетамин (антагонист NMDA, диссоциативная анестезия, бронходилатация, рост АД и ЧСС), тиопентал, мидазолам.

Ограничения

Исследователи сами указывают несколько ограничений:

• Исследование не было ослеплено. Это может влиять на исходы, о которых сообщают сами пациенты, например боль и тошноту. Различие по жажде, охриплости и тошноте стоит интерпретировать осторожно.
• Все участники лечились в NHS, поэтому результаты нельзя напрямую переносить на другие системы здравоохранения.
• Не изучали отдалённые онкологические исходы и влияние на окружающую среду.

К этому добавим два замечания. Выводы относятся к взрослым 50 лет и старше при больших плановых внесердечных операциях, а не к кардиохирургии, детям или экстренным вмешательствам. Кроме того, в кратком описании источника нет деталей по подгруппам, поэтому за ними нужно идти в полную публикацию в JAMA.

Частые вопросы

Что лучше: TIVA или ингаляционная анестезия?

По результатам VITAL, по основному показателю восстановления (дни жизни вне больницы за 30 дней), осложнениям, делирию и смертности разницы нет. TIVA дала небольшое преимущество по тошноте, рвоте, жажде и охриплости на следующий день. Но исследование было неослеплённым.

Что такое TIVA и какие препараты в неё входят?

TIVA — тотальная внутривенная анестезия. В VITAL её проводили непрерывной инфузией пропофола. Сравнивали её с ингаляционными анестетиками (севофлуран, изофлуран).

Нужно ли знать результаты VITAL на экзамене USMLE?

Само исследование на экзамене вряд ли встретится. Но механизмы действия пропофола и летучих анестетиков, MAC, злокачественная гипертермия и профилактика PONV встречаются регулярно. Исследование хорошо подходит как клинический контекст для повторения.

Коротко

• В исследовании VITAL (2507 пациентов, 49 больниц NHS, публикация в JAMA) TIVA и ингаляционная анестезия не различались по дням жизни вне больницы за 30 дней, а также по осложнениям, делирию и смертности.
• TIVA дала скромное улучшение раннего комфорта (меньше тошноты, рвоты, жажды и охриплости), но исследование не было ослеплённым. По стоимости и качеству жизни методики тоже сопоставимы.
• Для USMLE повторите GABA-A и пропофол, MAC и коэффициент кровь/газ, злокачественную гипертермию и профилактику PONV.